各县（区）医疗保障局、淮安经济技术开发区人力资源和社会保障局：

现将《2019年全市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际抓好贯彻落实。

                            淮安市医疗保障局

                              2019年4月22日

(此件公开发布）

2019年全市医疗保障工作要点

2019年全市医疗保障工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会、省十三届人大二次会议以及市第七次党代会第三次会议等精神，认真落实国家、省市决策部署，按照全国和省医保工作相关会议要求，践行以人民为中心的发展思想，着力在强化监管上动真格，在完善制度上求突破，在深化改革上求创新，在优化服务上赢满意，精准施策民生热点、痛点、难点问题，更好地保障人民群众就医需求，减轻医药费用负担，不断提高人民群众医保的获得感、幸福感和安全感，推进“健康淮安”建设，以优异成绩庆祝新中国成立70周年。

主要目标是：完善基本医保、生育保险参保信息登记，努力做到应保尽保，基本医保参保率提高到98%以上。稳步提高医保待遇，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别达84%、70%。城乡居民医保财政补助标准提高到每人每年550元，增加的40元一半用于大病保险，城乡居民大病保险第一段报销比例由50%提高到60%。推进基本医保市级统筹，实现基本医保基金自2020年起全市统收统支、统一管理，推进建立长期护理保险制度。完善总额控制下按病种分值结算方式改革，探索建立紧密型医联体总额付费制度。积极稳妥推进医药价格改革，健全招标采购业务体系，开展动态调整采购工作。完善医疗服务价格动态调整机制，出台医保配套政策。优化管理服务效能，加强信息化建设，规范经办流程，统一经办标准，推进实现“一站式”“一窗式”服务模式和异地就医“不见面”备案全覆盖，实现与长三角地区门诊费用联网结算。

按照上述目标要求，重点抓好十二个方面工作：

（一）加强医保基金监管，提升医保法治水平。

一是加大打击欺诈骗保力度。组织开展医保基金监管年和打击欺诈骗保专项治理活动，针对各级各类定点医药机构、参保人群和经办机构等不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，实现定点医药机构现场检查和经办机构内控检查全覆盖。二是提升监管能力。整合行政监管、经办稽核等资源，实现深度融合、共同发力。开展监管业务培训，规范监管行为，创新监管方式。发挥大病保险合作商业保险机构参与基本医保、大病保险监管的作用。加强与相关部门协作，建立监管协调机制，推进综合监管。完善智能监控并延伸到基层医药机构，实现定点医药机构智能监控全覆盖。三是健全举报查办机制。出台《淮安市欺诈骗保行为举报奖励实施细则》，落实举报奖励政策，调动公众参与基金监管积极性。规范医保举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，建立举报台账制度，认真核查，限时办结，确保件件有结果。四是推进诚信体系建设。研究制定《淮安市医疗保障诚信体系实施办法》，明确诚信体系建设指标体系，相关信息采集、评分和运用等内容；建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，完善欺诈骗保联合惩戒机制。五是推进法制建设。组织开展全市医疗保障基金监督管理办法调研、起草及重要政策的前瞻性研究，开展医疗保障领域规范性文件的合法性审查工作。组织开展法律法规宣传教育，开展打击欺诈骗保集中宣传活动，营造打击欺诈骗保的良好氛围。

（二）进一步完善医保政策，健全医保制度体系。

一是全面提升基本医保统筹层次，2020年起全市全面实施“六统一”的医疗和生育保险市级统筹制度。二是制定出台建立和完善统一的城乡居民大病保险制度的指导意见，深入实施统一的城乡居民医保制度。完善城乡统筹的医疗救助制度。三是按照国家和省统一部署，做好生育保险和职工基本医保合并实施工作。四是研究省出台的长期护理保险制度文件，加强与市财政等部门的沟通，草拟我市长期护理保险制度方案。五是积极推进基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助的制度衔接，构建多层次的医疗保障体系。六是落实国家和省降费减负政策，对符合条件的地区和单位继续阶段性降低职工医保费率0.5个百分点。七是制定我市职工医保办法，统一全市职工医保政策、待遇标准等，确保市级统筹的实施。

（三）扎实推进医保精准扶贫，保障弱势群体权益。

一是落实医保扶贫三年行动计划，统一规范医疗保障精准扶贫政策，建立健全稳定适度的困难人员保障政策。完善医疗救助制度，加强医疗救助资金管理。二是落实困难人员参保资助政策，确保将困难群体全部纳入基本医保范围。建立完善困难人员参保信息数据库，统一全市困难人员类别和信息系统标识口径，实行动态管理。三是贯彻落实省制定的大病医保目录以及罕见病等特殊疾病的医疗保障机制，适度扩大大病保险和医疗救助合规医疗费用范围。

（四）完善筹资机制和待遇政策，确保基金可持续。

一是建立城乡居民医保稳定可持续的筹资机制。在提高财政补助标准的同时，逐步建立城乡居民医保个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态筹资机制，到2020年，城乡居民医保财政补助和个人缴费比例降至2：1以下。二是贯彻实施国家统一的医保待遇清单管理制度，明确“保基本”的内涵、待遇调整的边界、政策调整的权限、决策制定的程序。三是按照国家和省部署要求，改进职工医保个人账户，探索职工医保门诊费用统筹，有效化解个人账户资金沉淀问题。

（五）改进药品耗材招标采购方式，完善招采制度建设。

一是健全招标采购常规业务体系，有序衔接现有采购政策，重点做好低价药品和临床急（抢）救药品、询价药品、备案品种的招标采购工作，配合做好短缺药品供应保障工作。二是推进治理医用耗材改革。贯彻落实省局医用耗材招采制度改革方案，建立医用耗材联盟采购，创新医用耗材集中采购机制。三是组织开展动态调整采购工作。根据省局确定的药品、医用耗材目录清单和调整工作思路，稳步做好动态调整采购工作。

（六）持续深化医保支付方式改革，提高基金使用效率。

一是全面推行并不断完善我市总额控制下按病种分值结算为主的多元复合式医保付费体系，对康复病种、长期植物人住院等特殊情况结算提出精细化管理办法。二是利用前三年市直定点医院住院病案数据，重新统计并拟定新一轮病种结算分值。三是持续完善按病种收付费政策，配合省局完成按病种收付费病种编码和收付标准目录的制定工作。根据我市医疗机构日间手术开展情况，适时扩大日间手术按病种收付费实施范围，并针对收付费标准进行有效谈判。四是完善总额控制办法，探索建立适合市情的紧密型医联体总额付费制度。五是完善差别化支付政策，适度提高基层医疗机构支付比例。支持家庭医生签约服务，会同卫健部门进一步规范家庭医生签约服务行为,促进分级诊疗，引导就医合理流向，与公共卫生服务形成合力,推动开展社区慢性病预防和日常管理。

（七）调整完善医保药品目录，建立完善医保目录支付标准动态调整机制。

一是组织实施省医保药品目录，按照国家和省统一部署，做好药品目录评审专家遴选推荐工作，将治疗重大疾病、慢性病、罕见病及儿童用药等及时纳入医保报销，做好把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销工作，拟定全市统一的支付标准。二是建立完善我市医保三目录支付标准动态调整机制，结合医保目录卫生技术评估研究情况，适时作出医保三目录支付标准动态调整。三是组织实施基本医疗保险用药范围管理办法，以及诊疗服务项目和医疗服务设施支付范围。四是继续推动国家谈判药品中抗癌药在我市定点医疗机构和特药药店的“双通道”供药模式，让群众能够买得到、用得上、可报销，切实享受医保改革的实惠。

（八）持续推进医疗服务价格改革，建立科学合理的医疗收费体系。

一是建立医疗服务价格动态调整机制，制定我市公立医疗机构医疗服务价格动态调整方案，巩固公立医院医药价格综合改革成果。二是对反映突出，近年成本变动较大的项目，在成本调查的基础上，贯彻落实好省降低检验类医疗服务价格的政策文件。三是调整部分儿童专科、麻醉、精神类医疗服务项目价格。四是按照项目齐全比价合理的要求，出台我市医疗服务项目价格目录清单。

（九）统筹推进信息化建设，夯实医疗保障工作基础。

一是根据省信息化建设总体方案，统筹推进全市统一规划、统一标准的医疗保障信息化建设。二是加快完善市级跨省异地就医费用结算平台，根据国家和省局信息化建设纲要着力建设全市统一的医保基金智能监控平台，推动建设适应医疗保险和生育保险市级统筹需要的市级集中信息管理系统。三是启动全省统一的医保网上经办服务平台和医疗保障数据集中管理平台建设工作，推进建设医药价格信息监测系统，拓展社会保障卡功能应用，全面加强医疗保障数据汇总、分析和运用。

（十）优化异地就医支付方式，提升管理服务效能。

一是认真做好异地就医直接结算工作，规范服务模式，优化经办流程，统一经办标准，实现“一站式”服务，实现长三角地区异地就医门诊联网结算。二是进一步扩大异地就医两定机构覆盖范围，不断提高异地就医持卡率、就医率和结算率，方便异地参保人员看病就医直接结算。三是积极开展异地就医政策的宣传工作，通过电话、网络、APP等转诊备案方式，实现异地就医“不见面”备案。四是完善全省统一的门诊慢性病种省内联网结算，解决慢性病患者垫资和跑腿问题。

（十一）组织业务培训，加强政策宣传。

通过全市统一集中或分县区的形式，积极开展多层次的政策解读、业务培训、工作交流、专题座谈等，同时不断加大工作开展情况和政策宣传力度，提高公众对医疗保障工作的知晓度、参与度和满意度。

（十二）推进全面从严治党，维护意识形态安全。

一是规范组织生活。及时做好党组织设置、调整和党员组织关系转接工作，制定《局党组议事规则》等制度文件，严格落实“三会一课”等组织生活制度，创新组织生活载体，不断提升党组织的创造力、凝聚力、战斗力。二是开展主题教育。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，认真开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，切实抓好《加强党的政治建设的意见》贯彻落实。结合庆祝新中国成立70周年，组织开展系列主题活动。三是深化党风廉政和作风建设。开展形式主义、官僚主义、“中梗阻”情况排查整改，召开党风廉政和作风建设大会，牢固树立干部职工的底线意识，引导党员干部树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，带头做到“两个维护”。四是强化学习培训。制定年度干部教育培训计划和学习计划，细化主题教育和学习培训方案，健全人才培养机制，提升系统干部能力素质和专业水平，为医疗保障事业提供人才支撑。五是推动政企联建。注重党建引领企业发展，大力践行101％优质服务理念，带动挂钩企业党组织建设，帮助破解企业发展难题，着力营造优质营商环境。